shutterstock_34126978

Особенности работы с паническими атаками в гештальт-терапии

Эта статья появилась, как результат анализа терапевтической практики автора в работе с людьми, страдающими паническими атаками. Данная работа впервые была представлена и защищена на сертификационной сессии третьей, супервизорской, ступени МГИ в 2013 г. в г. Киеве.

Клиенты с симптомом «панические атаки» (далее ПА) часто приходят ко мне в терапию. У них есть похожие черты – они крайне вежливы, сдержаны, подчеркнуто культурны, осторожны в высказываниях, вплоть до страха, как бы не сказать лишнее. Характерно, что все они сначала обращаются к врачу, так как их пугают вегетативные симптомы, возникающие на фоне тревоги: тахикардия, удушье, внутренняя дрожь, колики в животе, ком в горле и т.д. Часто такие клиенты проходят разностороннее медицинское обследование. Приходя ко мне на терапию с медицинским заключением о том, что они физически здоровы, люди все равно какое-то время не могут поверить, что в основе их недуга лежат психологические, а не соматические проблемы. Тревога гонит их перепроверять сказанное психологом и врачами. И не мудрено, ведь в момент приступа у человека возникает страх смерти, а после приступа – страх повторения его, т.е. страх страха.

Мне самой знакомо тревожное состояние. В жизни я испытывала приступы паники, но без особых вегетативных проявлений. В моем опыте так сложилось, что я научилась выходить из этих состояний, хотя не всегда осознавала, как у меня это получалось. Поэтому, с одной стороны, у меня было сочувствие и уважение к людям, страдающим таким расстройством, с другой – интерес к данной теме. Мне хотелось глубже и яснее осознать как свои особенности взаимодействия психики и тела, так и особенности других людей. И, конечно же, мне хотелось и нравилось получать реальные результаты в работе.

К концу первого года работы с такими клиентами я стала понимать, что не все в терапии зависит от меня, как бы тщательно я не изучала тему. Никакие мои знания, опыт, чувствительность и старание не помогут клиенту, если он, со своей стороны, не захочет включиться в работу. Так было с одной из моих первых клиентов с ПА. Мы работали год. Можно сказать, что я «носилась» с ней, как с ребенком. Периодически я замечала, как беру на себя всю ответственность за ее выздоровление. Мне очень хотелось ее вылечить. Да и сама клиентка часто вдохновляла меня рассказами о том, как хочет повзрослеть, стать более свободной и самостоятельной. В процессе терапии постепенно она начала осознавать причины появления у нее ПА. Частота приступов стала значительно сокращаться, девушка перестала их так сильно бояться. Однако с появлением каждой очередной атаки она с горечью сообщала мне о том, что это неизлечимо. В конечном итоге, я сдалась и перестала хотеть ее вылечить и вырастить. Она уже не казалась мне слабой, ни на что не способной 23-летней девушкой. На том мы через год и расстались. Через пару месяцев эта клиентка позвонила мне и радостно сообщила, что прошла конкурс и получила хорошую работу. Я порадовалась за нее, однако была сильно удивлена тем, что она смогла сделать такой смелый шаг. Я не знала ее такой! Для меня это был урок. Большая разница может быть между образом, создаваемым клиентом в терапии и его реальными поступками в жизни. Прошло еще полгода, и она пришла ко мне на групповую терапию с запросом о том, что хочет стать свободнее и смелее в общении, научиться выражать вслух свое мнение. В группе я уже точно не старалась ее лечить. Я присутствовала, давала пространство, реагировала. Ее тепло принимали участники, особо не трогали, как, собственно, и она никого не трогала, все как в ее жизни. Она сообщила, что на новой работе ей так же тяжело быть в контакте с людьми, как и на старой. Прояснять она ничего не хотела, говорила, что берет в группе для себя что-то важное и ей хватает. На том и завершилась ее групповая терапия. Работа с этой клиенткой помогла мне, во-первых, расстаться с “комплексом Господа Бога”, во-вторых, осознать свое сильное желание развивать клиента и спасать его от симптома и от него самого. Я на собственном терапевтическом опыте убедилась, что симптом – это один из способов творческого приспособления. У меня осталось уважение к ее выбору. Хотя вначале меня это приводило в отчаяние.

Этот случай помог мне стать более лояльной к выборам и ограничениям клиентов. Я также стала больше понимать и принимать свои ограничения.

Еще один случай, оставивший след в моей душе и опыте, когда ко мне пришла клиентка, измученная приступами, обследованиями, неспособная включаться в социальную работу, разочаровавшаяся во врачах и медицине в целом, со вторичной депрессией и зависимостью от фармакопрепаратов. Она практически не слышала меня, видела во мне очередного спасителя, агрессировала на всех и вся. Мне стоило больших усилий оставаться с ней собой, поддерживать ее в переживаниях и быть честной в своем видении того, что процесс терапии при таком расстройстве может длиться не один год и потребует от нее определенных усилий по соблюдению границ и разделению ответственности в наших отношениях. Она соглашалась, но, думаю, не слышала меня и продолжала ходить, периодически нарушая границы и сеттинг. В супервизии мне пришлось много работать со своим бессилием, раздражением, страхом, выстраиванием границ и, в тоже время, интересом к этой клиентке. Какое-то время в терапии мне удавалось просто присутствовать рядом с ней, давать поддержку ее переживаниям, обратную связь в контакте. Так продолжалось недолго, на 12 сессии она, наконец, заметила меня, что вызвало у нее приступ агрессии и обвинение меня в том, что я такая же бесчувственная, как и все остальные. На том мы и расстались. Здесь я приобрела опыт устойчивости, внимания к себе и своим границам.

В моем опыте временные рамки терапии панических атак и панических расстройств расширяются от трех месяцев до трех лет. Что касается выбора стратегии терапии, то я поступаю следующим образом. На первой встрече стараюсь доступным для клиента языком рассказать о панических атаках и механизме их развития. ПА – это не заболевание, а психоэмоциональное расстройство, в основе которого есть психологические проблемы. Клиенту важно понимать, как возникает приступ паники. На фоне сильной тревоги возбуждение, сопутствующее эмоциональному переживанию, проходит по телу искаженным путем. Вместо того чтобы направляться в поперечнополосатую мускулатуру, отвечающую за движение, нервный импульс проходит в гладкие мышечные ткани, т.е. в вегетативную нервную систему, которая не может контролироваться человеком сознательно. Отсюда – вегетативные реакции, пугающие человека. Но ведь когда-то этот человек обходился без ПА? Следовательно, он может вернуться к этому опыту! Если он каким-то образом научился пускать свое возбуждение по вегетативным волокнам вместо двигательных, то, научившись замечать и дифференцировать свое возбуждение, он сможет направлять его в движение или в иную активность. Такая информация, во-первых, успокаивает клиента, значительно понижает уровень страха. Клиенту важно понимать, что приступ паники не угрожает его жизни. Во-вторых, данной информацией я разделяю с клиентом ответственность за ход терапии. Клиент впервые задумывается о том, что от него что-то зависит, удивляется, немного радуется, но больше сомневается, получится ли, опять-таки, у меня, а не у него.

Далее мы говорим о возможных целях и методах терапии ПА, чтобы клиент мог выбрать между симптоматической и глубинной терапией. Симптоматическую терапию отчасти до меня начинает врач, назначает пациенту препараты и рассказывает о профилактике и поведении во время приступа. Если клиент выбирает работать в терапии только с симптомом, я помогаю ему обнаружить свои внутренние базовые опоры, и он учится самостоятельно справляться с приступами паники:

  1. Опираться на собственное тело, регулировать дыхание и сердечный ритм, используя разные дыхательные методики.
  2. Дифференцировать и вербализовать свои ощущения в теле, которые пугают. Когда ощущениям даются названия, они становятся понятными и не так страшат.
  3. Соблюдать стабильный режим и питание, т. к. отдохнувшее тело выдает меньше неприятных ощущений.
    Эти опоры уже позволяют снизить остроту приступов и уменьшить их частоту.
  4. У меня был случай, когда клиентке хватило одной такой встречи, по сути – консультации. После этого она позвонила мне и сказала, что ей стало гораздо легче от мысли, что от этого не умирают, и что у нее получается справляться с приступами паники, регулируя дыхание.

В определенных случаях я также применяю некоторые тактики работы с симптомом. Так, например, у одного клиента ПА возникли вследствие тяжелого выхода из наркоза и состояния обездвиженности. В процессе проработки этой травмирующей ситуации я помогла ему завершить ряд незавершенных процессов, связанных с операцией, с отношениями с врачами и персоналом. Отдельная сессия была посвящена восстановлению произвольной двигательной активности тела. У этого клиента приступы прошли через 10 встреч.

Глубинная терапия ПА направлена на внутреннюю работу, связанную с индивидуальными особенностями клиента в способах организации контакта и построении внутренних опор. Из-за повышенной тревожности клиент с трудом представляет, как это может ему помочь, но чаще соглашается. Я предлагаю для начала 10 встреч с тем, чтобы человек сам почувствовал и заметил, что и как.

В работе с ПА я опираюсь на следующие идеи гештальт-терапии.

Основной фон данного заболевания – тревога. Смысл тревоги по Перлзу – это сдерживаемое возбуждение. В идеале любое возбуждение должно быть реализовано в последующее действие. В рассматриваемом симптоме есть процесс возбуждения, направленный на изменение, и процесс торможения, направленный на сохранение статус-кво. Таким образом, тревога, с точки зрения целостного подхода, это возбуждение без последующего действия, для которого все это предназначалось. Процесс возбуждения связан с обретением автономии, а процесс торможения – с сохранением принадлежности. Следовательно, паника – это возбуждение от новых перспектив, требующих ухода от прежних принадлежностей. В будущем – перспективы, в прошлом – старые опоры, которые поддерживают, в настоящем – паника.

Из причин и факторов, способствующих возникновению паники у людей, с которыми я работала, можно выделить следующие:

  • страх оторваться от родителей, как в прямом смысле, жить отдельно, так и в переносном – сказать, сделать что-либо по-своему;
  • страх неопределенного будущего при потере работы;
  • страх ошибки и перспективы осуждения;
  • страх сделать что-то по-своему;
  • усталость в ситуации ухаживания за ребенком-инвалидом;
  • страх одиночества, страх расставания с мужем-насильником, сдерживаемый гнев;
  • удерживание и страх разглашения тайны отцовства, инцеста;
  • на фоне постоянного стресса и перенапряжения на работе проблемы в отношениях с близкими;
  • сужение круга людей, оказывающих поддержку, отсутствие сиблинговых отношений,
  • ощущение тела, как ненадежного механизма при возрастном кризисе, после болезни, операции.
  • страх страха сойти с ума или умереть.

Еще немного из теории гештальт-терапии, что является для меня опорой в работе. Тревога становится паникой, когда есть сильное возбуждение, необходимое для решительного шага, но при этом опоры недостаточно. Обычно фигуру поддерживает фон и происходит движение к потребности. Фигура завершается, потребность удовлетворяется, и фигура уходит в фон. В случае, когда фона недостаточно, фигура не поддерживается, она разрушается. И тогда разрушенная фигура – то единственное, что остается. Все накопленное возбуждение не реализуется вовне, а достается телу. Возбуждение становится на место фигуры, т.е. ощущения, тело, которое было фоном, становится фигурой, и вся энергия – в теле. Ощущения, которые пугают клиента – это то, что как раз нужно для мобилизации, для конкретного действия. Из этого следует, что терапия ПА – это работа по восстановлению фона.

Также важно понимать, что механизмы прерывания контакта – это привычные способы формирования и поддерживания фона для клиента. Это то, что позволяет оставаться в некой принадлежности и легко удерживаться в ней с помощью ретрофлексии, конфлюэнции и проекции. Тогда фон становится надежным, поддерживает и питает человека. Когда привычный способ прерывания контакта (он же – и способ приспособления) перестает работать, тогда возникает ослабление фона и возникает паника. Старое уже не работает, а новых опор еще нет. Но двигать клиента с ходу к новому опыту – только усиливать панику. По сути, клиенту необходимо научиться творчески приспосабливаться к среде, находить и выбирать для себя наиболее подходящие способы. Однако парадокс заключается в том, что такие клиенты, хоть и желают автономии и чего-то нового, но боятся отпустить старое. Они как бы “зависают между”. Как говорил один мой клиент: “Да, я жадный, я не хочу ничего терять и хочу всего нового и побольше!” Желание держаться сразу за все, ощущение хрупкости там и здесь вызывает панику. Клиент с ПА хочет выйти из ситуации, не потеряв ничего, но так невозможно, потери все равно будут. Для того, чтобы решиться шагнуть в новый опыт, необходимо иметь достаточное количество опор.

Работу с опорами в терапии можно вести по двум направлениям.

1) находить и формировать новые опоры, например, при потере близких людей, работы, при смене места жительства;

2) находить возможности удовлетворения потребностей в существующей принадлежности. Но для этого также необходимо иметь больше автономии. Речь идет о тех клиентах, которые живут уже не в родительской, а в своей семье. Однако там им тоже тесно, там они строят те же отношения по принципу слияния, у них нет автономии, чтобы удовлетворять свои потребности. В этом случае мы работаем над построением опор типа – чтобы не было страшно заявить партнеру или родителю о том, чего хочет клиент.

В работе по созданию опор мы не работаем напрямую с функцией «эго». Клиенты с ПА не могут выбирать. Мы укрепляем, усиливаем функции «ид» и «персонэлити», тогда функция «эго» укрепится сама собой.

Опоры, с которыми мы работаем в терапии:

1) Опора на собственное тело.

2) Вербализация телесных ощущений. Когда ощущениям даются названия, они становятся понятными и не так страшат.

3) Поиск смысла симптома.
Когда паника обретает смысл, клиент может связать ее со своей личной историей. Это меньше его пугает – на это есть опора. Смысл самой паники выводится на границу контакта. С этим можно дальше работать. Как пример – клиентка осознала, что с появлением ПА ей пришлось вернуться в родительский дом. Но именно этого она, оказывается, и хотела с тех пор, как родители “отделили” ее в отдельную квартиру. Через полгода терапии она обнаружила новые смыслы продолжающихся ПА – дистанцироваться от мужа из-за нанесенной им обиды, с одной стороны. С другой – получать от него дополнительную заботу и бережное отношение. Приступы ПА для другой моей клиентки имели смысл в обеспечении безопасности в социальных коммуникациях – на работе и в общественных местах. Сдержанность, покладистость, уступчивость – качества, благодаря которым женщина получала хорошее отношение от окружающих, хоть в глубине души и страдала от ограничений самопредъявления.

4) Опора на будущее.
Прояснение желания клиента, чего он хочет, к чему стремится, может стать опорным. Когда желание становится явным и заманчивым в плане перспективы, то легче оторваться от прежней принадлежности и рискнуть. Например, одной моей клиентке это помогло начать процесс расставания с мужем-насильником. Успешная в социальном плане женщина в возрасте 47 лет, панически боялась остаться одна, расставшись с мучавшим ее мужчиной. Ей стало легче это сделать, когда она увидела перспективу участия в новом проекте, знакомстве с интересными людьми, признании окружающих. И еще женщина осознала свое желание жить в комфорте и тишине в собственной квартире.

5) Опора на личные достижения и роли.
Кто ты есть уже сейчас? Мужчина, сын, муж, специалист, сколько тебе лет, что можешь, чего достиг? То есть, возвращение собственной идентичности. Это то, что нельзя отнять у человека, даже если он рискнет сделать новый шаг. Мне пришлось проделать длительную работу по восстановлению самоидентификации с клиентом, потерявшим работу в успешной и жестко структурированной команде профессионалов. Он долго не мог себя идентифицировать иначе, как малое звено, выполняющее отдельные функции в системе. Клиент рассказывал о том, что он был успешен только благодаря своему шефу, что без команды сотрудников он мало что может. Когда этот проект свернулся, мужчина растерялся, не знал, куда себя приложить и как жить дальше. По его словам – это был полный крах. В процессе терапии выясняется, что он уже работает самостоятельно и довольно успешно обеспечивает свою семью. Через какое-то время клиент также обнаруживает тот факт, что средств к существованию у него хватает настолько, что он в состоянии оказывать материальную помощь другим людям. Однако значения он этому почему-то не придавал. Постепенно мой клиент начал признавать, что он – талантливый специалист в своей сфере деятельности. У него есть уникальные качества, благодаря которым он успешно ведет дела в одиночку.

6) Опора на межличностные контакты.
Друзья, подруги, сиблинговые отношения (часть фона, которую мы выстраиваем с клиентом). Разбираемся с тем, почему были прерваны старые контакты. Какие-то из них клиент восстанавливает, иногда обретает новые. Работаем с его проблемами в выстраивании контакта. Это хорошо получается в процессе диалога между клиентом и терапевтом.

7) Опора на терапевтические отношения.

Клиенту важно понимать, что он мне важен и я важна для него. Даже если мы какое-то время не общаемся, я все равно есть в его внутренней реальности. Он знает, что интересен и важен для меня. Со временем это помогало клиенту начать строить новые связи и отношения.

В процессе развития клиентско-терапевтических отношений понимание и доверие формируется постепенно и по-разному. Терапевту часто приходится балансировать между возвращением ответственности клиенту за его состояние и разделением его переживаний по поводу беспокоящего симптома. Когда в наших отношениях у клиента есть ощущение стабильности и безопасности, использую, помимо индивидуалистического, диалогический подход. Результаты бывают неожиданными и продвигающими. Так, например, сообщение клиентке во время сессии о моем непонимании того, о чем она говорит, спровоцировало у нее паническую атаку. Когда приступ поутих, мы смогли поговорить о случившемся. Оказалось, что девушка пережила панику сепарации. Мои слова о непонимании повергли ее в ужас одиночества и покинутости. Она вдруг осознала, что я реально не все про нее понимаю, не все о ней знаю и, соответственно, не все могу! Значит, надеяться на меня, как на “всемогущую”, невозможно! От этого она почувствовала страх, злость и разочарование, о чем “посмела” мне сказать после приступа, а затем и спросить о моей реакции на случившееся. В ответ и я рискнула рассказать ей о том, что и как переживала в этой ситуации рядом с ней. На той сессии, примерно после года работы, мы впервые встретились. Это изменило нас и наши отношения. Клиентка, как будто повзрослела, стала свободнее, перестала меня бояться, стала учиться опираться на себя. Да и я перестала себя чувствовать в контакте с ней “функцией”. С тех пор наши отношения стали более горизонтальными, более интересными и доверительными.

И таких ситуаций, когда между мной и клиентом происходило нечто важное, было немало. Я стараюсь быть свободной в контакте, насколько мне хватает смелости и творчества. У меня отнюдь не всегда в сессии есть терапевтические идеи, я не могу знать, что будет в каждый последующий момент диалога. Тогда я позволяю себе просто быть рядом с клиентом, замечать его, замечать себя и феномены, возникающие в процессе нашего контакта. Таким образом, мои переживания становятся для меня опорой. В зависимости от этого, я выбираю последующие шаги: отреагирование, интервенции, провокации. Интересно, что клиент часто “оживает” в ответ. Такой опыт продвигает нас двоих. В диалоге для меня всегда присутствует риск и радость новизны каждого момента. Но ведь именно к этому стремятся и одновременно боятся клиенты с паническими атаками!

В заключение немного статистики:

  1. Возраст моих клиентов с ПА – от 25 до 53 лет. Большинство из них женщины. Но есть и мужчины 25 – 40 лет.
  2. Длительность терапии ПА в моем опыте работы можно представить в следующем процентном соотношении:

До 3-х месяцев – 50 % клиентов

До 0,5 года – 20 % клиентов

От года до трех лет – 30 % клиентов